腎病綜合癥簡述
腎病綜合癥是由多種病因引起的以大量蛋白尿（24小時尿蛋白超過3.5克）、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥等“三高”特征為其臨床特點(diǎn)的一組癥候群其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為主要特征。
腎病綜合癥在臨床上可分為原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合癥。因其是由多種病因、病理和臨床疾病所引起的一組綜合癥，所以不同類型的腎病綜合癥在臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理和治療等方面也盡顯不同。
1、原發(fā)性腎病綜合癥
原發(fā)性腎病綜合癥。主要為原發(fā)性腎小球疾病所致，其中包括膜增殖性腎病、系膜增生性腎炎、膜型腎病、微小病變性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。
(1)膜增殖性腎病，發(fā)病時間一般為30歲以前，起病急，幾乎所有的患者都有鏡下血尿，腎功能呈進(jìn)行性減退，約1/3患者伴有高血壓。
腎病綜合癥
(2)系膜增生性腎炎，多見于青少年，起病隱匿，也可急性發(fā)作，以鏡下血尿?yàn)橹鳎喟橛醒颍拜p、中度高血壓。
(3)膜型腎病，一般發(fā)病于35歲以后，起病隱匿，病變發(fā)展緩慢，易發(fā)生腎靜脈血栓，肉眼血尿罕見。
(4)微小病變腎病，常見人群為兒童及青少年。隱匿發(fā)病，肉眼血尿。
(5)局灶性節(jié)段性腎小球硬化，多見于青少年，多隱匿發(fā)病，表現(xiàn)較多的是腎病綜合癥，其次是鏡下血尿，腎功能進(jìn)行性減退。
2、繼發(fā)性腎病綜合癥
繼發(fā)性腎病綜合癥與原發(fā)性腎病綜合癥的根本區(qū)別就在于它是有病因可尋的。其常見的病因有：
(1)糖尿病性腎病：多見于糖尿病10年以上的病人，特別是糖尿病型1而未得到滿意控制者。早期腎臟體積增大，腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加或正常，后期腎功能減退，出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合癥，眼底檢查多存在微動脈瘤。
(2)藥物：如海洛因、青霉胺、非甾體抗炎藥、丙磺舒等。
(3)淀粉樣變性：淀粉樣變腎病有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，后者多繼發(fā)于慢性感染（如結(jié)核、麻風(fēng)或慢性肺化膿癥等）、腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
(4)惡性腫瘤：各種惡性腫瘤均可引起腎病綜合癥，甚至以腎病綜合癥為早期臨床表現(xiàn)。如乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸癌和淋巴增生性疾病常可發(fā)生腎病綜合癥。因此，對腎病綜合癥病人應(yīng)做全面檢查，如果發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大、腹部腫塊均應(yīng)考慮到腫瘤引起的腎病綜合癥，積極證實(shí)原發(fā)腫瘤的診斷。
(5)系統(tǒng)性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎多見于20~40歲婦女，發(fā)病時多有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛，尤其是面部蝶形紅斑具有診斷價值。紫癜性腎炎好發(fā)于青少年，臨床可表現(xiàn)為腎病綜合癥，腎外表現(xiàn)主要有四肢遠(yuǎn)端的紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛等。另外還有混合性結(jié)締組織病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性冷球蛋白血癥等疾病。
腎病綜合癥癥狀
腎病綜合癥病人在臨床上主要表現(xiàn)為典型的“三高一低”癥狀，這主要有以下幾個方面：
1、大量蛋白尿。大量蛋白尿癥狀的出現(xiàn)是診斷腎病綜合癥的可靠指標(biāo)之一。
2、高度水腫。幾乎所有腎病綜合癥病人都可在臨床上出現(xiàn)程度不同的浮腫，水腫以面部、下肢、陰囊部較明顯。腎病綜合癥病人身體水腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或一直伴隨疾病時腫時消。
3、高脂血癥。腎病綜合癥病人脂類代謝異常，導(dǎo)致病人血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，甘油三酯和極低密度脂蛋白膽固醇升高。
4、低蛋白血癥。腎病綜合癥病人體內(nèi)丟失大量白蛋白，病人的血清白蛋白水平多在30g/L以下，此時很容易發(fā)生低蛋白血癥。
除此之外，腎病綜合癥病人還可出現(xiàn)一些其他的相關(guān)并發(fā)癥，比如高血壓、腹脹、氮質(zhì)血癥、厭食嘔吐、血粘等。因此，針對腎病綜合癥病人的癥狀，臨床宜選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。在西醫(yī)對癥治療同時，通過有效中藥物質(zhì)，抑制病人血漿中大量蛋白外漏、提升血漿蛋白總量，促使病人的浮腫消退、尿量增加。同時能降低血脂、改善病人的腎臟和胃腸道血液循環(huán)，增加血流灌注，使腎病綜合癥的治療達(dá)到較好的效果。
腎病綜合癥治療
1.低白蛋白血癥治療
（1）飲食療法：腎病綜合癥患者通常是負(fù)氮平衡，如能攝入高蛋白飲食，則有可能轉(zhuǎn)為正氮平衡。但腎病綜合癥患者攝入高蛋白會導(dǎo)致尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿白蛋白水平?jīng)]有增加。因此，建議每日蛋白攝入量為1g/kg，再加上每日尿內(nèi)丟失的蛋白質(zhì)量，每攝入1g蛋白質(zhì)，必須同時攝入非蛋白熱卡138kJ（33kcal）。供給的蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋和魚、肉類。
（2）靜脈滴注白蛋白：由于靜脈輸入白蛋白在1～2天內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中丟失，而且費(fèi)用昂貴。另外大量靜脈應(yīng)用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、誘發(fā)心衰、延遲緩解和增加復(fù)發(fā)率等副作用，故在應(yīng)用靜脈白蛋白時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①嚴(yán)重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能達(dá)到利尿效果的患者，在靜脈滴注白蛋白以后，緊接著靜脈滴注速尿（速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，緩慢滴注1小時），常可使原先對速尿無效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)者。③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎功能衰竭者。
2.水腫的治療
（1）限鈉飲食：水腫本身提示體內(nèi)鈉過多，所以腎病綜合癥患者限制食鹽攝入有重要意義。正常人每日食鹽的攝入量為10g（含3.9g鈉），但由于限鈉后病人常因飲食無味而食欲不振，影響了蛋白質(zhì)和熱量的攝入。因此，限鈉飲食應(yīng)以病人能耐受，不影響其食欲為度，低鹽飲食的食鹽含量為3～5g/d。慢性患者，由于長期限鈉飲食，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鈉，應(yīng)引起注意。
（2）利尿劑的應(yīng)用：
按不同的作用部位，利尿劑可分為：
①袢利尿劑：主要作用機(jī)制是抑制髓袢升支對氯和鈉的重吸收，如映塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）為強(qiáng)有力的利尿劑。劑量為速尿20-120mg/d，丁脲胺1-5mg/d。
②噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮質(zhì)部）及遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而達(dá)到利尿效果。雙氫氯塞嗪的常用劑量為75-100mg/d。
③排鈉潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)端小管和集合管，為醛固酮拮抗劑。安體舒通常用劑量為60-120mg/d，單獨(dú)使用此類藥物效果較差，故常與排鉀利尿劑合用。
④滲透性利尿劑：可經(jīng)腎小球自由濾過而不被腎小管重吸收，從而增加腎小管的滲透濃度，阻止近端小管和遠(yuǎn)端小管對水鈉的重吸收，以達(dá)到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用劑量500Ml/2-3d，甘露醇250Ml/d，注意腎功能損害者慎用。腎病綜合癥患者的利尿藥物首選速尿，但劑量個體差異很大；靜脈用藥效果較好，方法：將100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，緩慢靜滴1小時；速尿?yàn)榕赔浝騽食Ｅc安體舒通合用。速尿長期應(yīng)用（7～10天）后，利尿作用減弱，有時需加劑量，應(yīng)改為間隙用藥，即停藥3天后再用。建議對嚴(yán)重水腫者選擇不同作用部位的利尿劑聯(lián)合交替使用。
3.高凝狀態(tài)治療腎病綜合癥患者
由于凝血因子改變處于血液高凝狀態(tài)，尤其當(dāng)血漿白蛋白低于20-25g/L時，即有靜脈血栓形成可能。目前臨床常用的抗凝藥物有：
（1）肝素：主要通過激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性。常用劑量50-75mg/d靜滴，使ATⅢ活力單位在90％以上。有文獻(xiàn)報道肝素可減少腎病綜合癥的蛋白尿和改善腎功能，但其作用機(jī)理不清楚。值得注意的是肝素（MＷ65600）可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。
（2）尿激酶（UK）：直接激活纖溶酶原，導(dǎo)致纖溶。常用劑量為2～8萬U/d，使用時從小劑量開始，并可與肝素同時靜滴。監(jiān)測優(yōu)球蛋白溶解時間，使其在90～120分鐘之間。UK的主要副作用為過敏和出血。
（3）華法令：抑制肝細(xì)胞內(nèi)維生素Ｋ依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成，常用劑量2.5mg/d，口服，監(jiān)測凝血酶原時間，使其在正常人的50％-70％。
（4）潘生丁：為血小板拮抗劑，常用劑量為100-200mg/d。一般高凝狀態(tài)的靜脈抗凝時間為2-8周，以后改為華法令或潘生丁口服。
有靜脈血栓形成者：
①手術(shù)移去血栓。
②介入溶栓。經(jīng)介入放射在腎動脈端一次性注入UK24萬U來溶解腎靜脈血栓，此方法可重復(fù)應(yīng)用。
③全身靜脈抗凝。即肝素加尿激酶，療程2-3個月。
④口服華法令至腎病綜合癥緩解以防血栓再形成。
4.高脂血癥治療腎病綜合癥患者，尤其是多次復(fù)發(fā)者，其高脂血癥持續(xù)時間很長，即使腎病綜合癥緩解后，高脂血癥仍持續(xù)存在。近年來認(rèn)識到高脂血癥對腎臟疾病進(jìn)展的影響，而一些治療腎病綜合癥的藥物如：腎上腺皮質(zhì)激素及利尿藥，均可加重高脂血癥，故目前多主張對腎病綜合癥的高脂血癥使用降脂藥物。可選用的降脂藥物有：
①纖維酸類藥物（fibricacids）：非諾貝特（fenofibrate）每日3次，每次100mg，吉非羅齊（gemfibrozil）每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用強(qiáng)于降膽固醇。此藥偶有胃腸道不適和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。
②Hmg-CoA還原酶抑制劑：洛伐他汀（美降脂），20mgBid，辛伐他汀（舒降脂），5mgBid；此類藥物主要使細(xì)胞內(nèi)Ch下降，降低血漿LDL-Ch濃度，減少肝細(xì)胞產(chǎn)生VLDL及LDL。
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：主要作用有降低血漿中Ch及TG濃度；使血漿中HDL升高，而且其主要的載脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周圍組織中的Ch；減少LDL對動脈內(nèi)膜的浸潤，保護(hù)動脈管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。
5.急性腎衰治療
腎病綜合癥合并急性腎衰時因病因不同則治療方法各異。對于因血液動力學(xué)因素所致者，主要治療原則包括：合理使用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素、糾正低血容量和透析療法。血液透析不僅控制氮質(zhì)血癥、維持電解質(zhì)酸堿平衡，且可較快清除體內(nèi)水分潴留。因腎間質(zhì)水腫所致的急性腎衰經(jīng)上述處理后，腎功能恢復(fù)較快。
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